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四区查房(1)(2) - 副本

  1. 添加时间:2019-10-01
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  四区查房(1)(2) - 副本_临床医学_医药卫生_专业资料。肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗 晚期肝内胆管癌的护理查房 肝胆外科 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查房目的 1.了解肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗相关知识 2.掌握肝

  肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗 晚期肝内胆管癌的护理查房 肝胆外科 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查房目的 1.了解肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗相关知识 2.掌握肝动脉置管Folfox6方案灌注治疗术前、术 后护理的重点 3.掌握预防深静脉血栓的方法 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查房安排 1 相关知识 病例汇报 问题讨论与分析 2 3 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第一部分 相关知识 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 主要内容 肝内胆管癌的治疗现状 TAI治疗的优势和方法 Folfox6化疗方案 TAI术前准备及术后护理 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝内胆管癌(ICC) 是指发生于肝内胆管(即左、右肝管第1 级肝内分支以上)的癌肿,属原发性肝癌的 一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、 肝肿大等症状。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝内胆管癌 ? 肝内胆管癌(ICC)是世界范围内常见恶性肿瘤,我国发 病率高,占全球55%左右。 ? ICC无特征性临床表现,早期确诊率低,近年发生率有上 升趋势,常于晚期发现后失去手术时机,因而以化疗为主 的姑息治疗是延长进展期患者生存时间,减缓其进展的主 要手段,由于其早期易发生转移,根治性切除率低,目前 没有有效的化疗方案,预后很差。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 晚期ICC患者化疗现状 ? 吉西他滨联合顺铂的化疗方案是目前针对晚期ICC患者的 一线化疗方案。中位生存期为8-18个月,效果不佳。 ? 最新研究发现经肝动脉灌注化疗(TAI)联合全身化疗组 晚期ICC患者的中位生存时间达到30.8个月,明显优于单 纯全身化疗组的18.4个月。 ? 这提示,经肝动脉灌注化疗(TAI)是一个更加安全、高 效的ICC化疗的给药途径。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉灌注化疗(TAI) 肝动脉插管连续滴注抗癌药物,使药物直接作 用于肿瘤组织内,提高局部药物浓度,达到治疗肿 瘤,缓解症状和延长生命的目的。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉栓塞术(TAE) 将导管选择性入到肿瘤供血靶动脉后(对血管 的超选择),以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶 动脉塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉栓塞化疗术(TACE) 经导管既给化疗药物,又给栓塞剂。主要通 过栓塞肿瘤的供血动脉,阻断肿瘤的血供,导致 肿瘤缺血、缺氧,达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤 细胞坏死、凋亡的目的。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI化疗较全身化疗治疗ICC的优势 1.良好的首过效应 化疗药物进入肝脏前,于血液循环中已经与大量的血浆蛋白 结合,降低其治疗效果。而TAI时,化疗药物直接进入支配 肿瘤的肝动脉内,其化疗药物效价可提高2-22倍,即拥有首 过效应优势。临床研究表明药物在肝脏首过提取率最高可达 到90%。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2.克服层流现象 TACE时采用仰卧位,大量化疗药聚集在ICC病灶腹侧 部分,使得部分肿瘤病灶内无法达到有效的化疗药物有 效浓度。 TAI时,导管口放置于肿瘤病灶较远的肝左右动脉内, 注射泵将药物注入血管内,使之有足够时间和距离与血 液混匀,从而更加均匀的进入肿瘤内部。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 Folfox6化疗方案 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉置管Folfox 6 治疗晚期ICC的适应症 肝动脉置管Folfox 6 治疗晚期ICC的禁忌症 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 体表面积 S(m2)=0.0061*身高 (cm)+0.0128*体重 (Kg)--0.1529 ? 1.奥沙利铂 85mg/m2 泵入4小时 (第1天) ? 2.亚叶酸钙400 mg/m2 泵入2小 时(第1天) ? 3.氟尿嘧啶400 mg/m2团注(第1 天) ? 4.泵入氟尿嘧啶2400 mg/m2。 ? 5.一次持续36--46小时,四周 为一个治疗周期。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术前准备(-) ? 生化常规,心、肺功能,肝穿,上腹部增强 CT,门静脉系、肝动脉系血管成像等。 ? 心理护理及解释工作。 ? 指导患者练习床上大小便。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术前准备(二) ? 备皮:上至耻骨联合下至大腿上1/3包括阴毛 ? 肠道准备:术前2小时禁饮食 ? 术前用药:哌替啶50mg术前30min肌注,洛诺 司琼0.25mg静脉注射术前30min。 ? 术中用药:重组人5型腺病毒(安柯瑞)1支, 碘克沙醇100ml2瓶。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后护理---观察穿刺点 术肢伸直制动36-46h,观察有无血肿、渗血、渗液。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后护理---置管 ?首次用2ml注射器冲管是否通畅 ?妥善固定导管 ?避免管道打折 ?观察穿刺点周围有无渗血、渗液 ?每班评估,回抽回血是否顺利 ?做好健康教育 ?关注液体剩余量 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后护理---用药 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 化疗药物不良反应 贫血,白细胞减少,粒细胞减少及血小板减少。 恶心、呕吐、腹泻。 神经系统:以末梢神经炎为主要表现,有时可有口腔周围,上呼吸 道和上消化道的痉挛及感觉障碍。 ? 很少见,偶见皮疹。寻麻疹或哮喘等过敏反应。 恶心、食欲减退或呕吐。 周围白细胞减少常见。 静脉滴注处药物外溢可引起局部疼痛,坏死或蜂窝组织炎。 长期动脉插管给氟尿嘧啶,可引起动脉栓塞或血栓的形成等。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后饮食护理 ? 术后6小时禁食,6小时后进流质饮食,逐渐过渡到正 常饮食。 ? 进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、 低脂肪的食物,并少食多餐。 ? 术后3天内多饮水,保证每日饮水量在2000m1以上, 稀释尿液促进毒物排出。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后心理疏导 ? 对患者及家属详细介绍手术的意义,治疗的方法, 疗效及成功案例分享。 ? 副反应如恶心、呕吐、乏力、疼痛、发热,卧床时 间长等,可使患者情绪出现波动,因此针对患者的心 理特点,做好沟通工作。 ? 消除恐惧心理,护理人员应主动听取病人的主诉, 耐心解答每一个问题。 ? 帮助病人度过术后不适阶段,树立战胜疾病的信念。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI术后活动 ?术后36-46h小时后根据病情变化体位 ?术后卧床时间长,右下肢制动时间长,导致下肢深静脉血栓形 成的风险增高。 ?尽早教会患者足背的屈伸运动及踝关节的左右旋转运动。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI拔管后注意事项 ? 拔管后,穿刺点压迫20分钟后方可加压包扎。 ? 术肢伸直并制动至少6小时,严密观察局部有无血肿形成。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI治疗流程 医生 评估入组 (个体化疗方案) 护士 术前准备 医生 手术置管 护士 (出院指导) 护士 拔管后护理 护士 术后护理 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 血栓 出血 肝区疼 痛 恶心呕 吐 常见 并发症 发热 尿潴留 腰酸腹 胀 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第二部分 病例汇报 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 病案1 姓名 性别 年龄 文化程度 民族 婚姻状况 一般情况 张某 女 63岁 大专 汉族 已婚 主诉:间断性右上腹疼痛不适三月 2018年4月12日入院 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 既往史: 患高血压12年,血压最高达180/100mmHg,口服拉西地 平血压控制可,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病 史,否认糖尿病,精神疾病史,否认食物,药物过敏史。 个人史: 生于陕西省,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。 无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放 射性物质接触史,无吸烟史、饮酒史。 家族史: 否认家族性遗传病史 社会心理史: 家庭关系和睦,邻里,病友关系良好 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 诊断 肝内胆管癌,高血压病3级(极高危) 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查体 项目 姓名 T℃ 36.9 P次/分 89 R次/分 19 BPmmHg 120/75 张云连 腹平软,右上腹压痛阳性,无反跳痛,及腹肌紧张, 腹部无包块,肝脾肋下未触及。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 3月前无明显诱因出现右上腹疼 痛,呈间断性胀痛,向右侧肩背部 放射痛,无恶心、呕吐,自服治 疗“胃炎”药物后,症状缓解不 明显,就诊当地医院查腹部增强 CT示:肝左内叶与尾状叶交界区 异常强化密度影,考虑占位性病 变,胆管Ca可能,为求进一步治疗, 遂来我院 完善各项常规检 查,患者在局麻 下行“肝穿刺活 检术”术后给予 保肝抑酸补液治 疗 肝穿活检术后第 二天,16:35患 者突然出现寒战, T38.5,BP135/75m mHg,P92次/分, R20次/分 患者19:25在局麻下行肝动脉 置管Folfox6化疗术于21:35 分安返病房,神志清,精神可, 双侧足背动脉搏动一致,右侧 置管处固定良好,给予2ml盐 水冲管,回抽无回血,推注阻 力大,检查管路无打折 2018-4-12 入院 4-13 给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治 疗,嘱患者多饮水,术后24小时尿量 大于2500ml,加速化疗药物经肾 脏排泄,减少其带来的骨髓抑制、 恶心、呕吐等 4-15 地塞米松10mg静脉 注射,加盖棉被保暖 4-19 主管医生查看患者后再次前 凯纷50mg静脉注射 往介入室给予重新置管 注意观察腹部体征,足 背动脉搏动情况,保持 管路通畅 4-24 4-21 16:30分化疗药物顺利泵完, 主管医生给予拔除肝动脉置管, 右下肢腹股沟穿刺处敷料干燥, 局部加压固定,双侧足背动脉搏 动一致,遵医嘱给予保肝补液治 疗 4-20 术后第一日,给予奥 沙利铂、亚叶酸钙、 氟尿嘧啶经动脉导管 泵入。01:30患者自 诉腹痛难忍,疼痛评 分7分 患者一般状况 可,出院 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 两次置管: 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 护理计划 日期 时间 护理 问题 评估 依据 护理 措施 1.地塞米松10mg 静脉注射 2.给予解释安慰 3.嘱患者饮水 4.患者出汗后给予及时更换病 号服及床单,被套 5.测体温6次/日 1.协助患者日常需要 2.每两小时协助患者变换体位 一次 1.遵医嘱给予止疼药,凯纷 50mg静脉注射 2.嘱患者卧床休息 3.使患者分散注意力,缓解疼 痛 4.给予解释,心理安慰 5.密切观察患者病情变化 执 行 者 吴 红 蕊 日期 时间 效果 评价 评 价 者 张 媛 媛 2018-4-15 16:35 发热 T:38.5℃ 2018-4-16 日10:00 患者体温降 至正常 2018-4-19 23:35 自理 能力 低下 自理能力 评分为: 25分 张 媛 媛 2018-4-21 17:00 患者的基本 生活可以得 到满足 田 文 杰 2018-4-20 01:30 疼痛 患者自诉 腹痛难忍 ,疼痛评 分;7分 庞 洁 净 2018-4-21 09:00 患者自诉疼 痛症状较前 明显减轻, 疼痛评分:2 分 张 媛 媛 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 病案2 姓名 性别 年龄 文化程度 民族 婚姻状况 一般情况 马某 女 49岁 大专 汉族 已婚 主诉:上腹部隐痛伴食欲下降三月 2018年3月2日入院 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 既往史: 否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史, 否认糖尿病,精神疾病史,否认食物,药物过敏史 个人史: 生于陕西省,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。 无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放 射性物质接触史,无吸烟史、饮酒史 家族史: 否认家族性遗传病史 社会心理史: 家庭关系和睦,邻里,病友关系良好 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 诊断 原发性肝癌 TACE术后,高血压病2级 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查体 项目 姓名 T℃ 36.4 P次 / 分 76 R次/分 19 BPmmHg 127/89 马小娟 腹平软,无压痛,反跳痛,及腹肌紧张,腹部无包块,肝脾肋下未 触及。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 患者因 “上腹部隐 痛伴食欲下降2月” 于我院行“TAI”术, 术后给于保肝补液 治疗,于2018年2月 14日出院 上腹部CT平扫示:1、肝 内占位病变部分碘油沉 积;多发结节样致密影, 考虑转移子灶碘油沉积; 2、肝左叶肝内胆管扩张; 肝多发囊肿;脾大;右 肾囊胂。 完善各项常规 检查甲胎蛋白 797.400ng/ml 腹部增强CT示:1、肝内多 发占位病变,部分碘油沉积, 部分肿瘤存活。腹膜后多 发肿大淋巴结影。2、肝左 叶肝内胆管扩张;肝多发囊 肿;脾大;右肾囊肿 2018-1-29 第一次入院 2018-3-2第二次入院 3-3 3-5 给予低分子肝素钠皮下注 射,3日后复查下肢静脉B超 给予止痛、止吐、保肝、抑酸等治 疗,嘱患者多饮水,术后24小时尿量 大于2500ml,加速化疗药物经肾 脏排泄,减少其带来的骨髓抑制、 恶心、呕吐等 注意观察腹部体征,足 背动脉搏动情况 3-13 3-9 术后第三天,晨10时解除右下肢 加压包扎,穿刺点局部无血肿、 感染等异常表现,给予换药包扎 后诉右腿麻木无力。双下肢血管 B超提示:右小腿肌间静脉扩张并 血栓形成前状态;双侧胫后动脉 粥样斑点形成 3-7 术后第一日,给予奥 沙利铂、亚叶酸钙、 氟尿嘧啶经动脉导管 泵入,患者诉轻微腹 痛不适,伴恶心 3-6 患者一般情况可, 出院 局麻下行“肝 动脉置管 Folfox6化疗 术” 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 护理计划 日期 时间 护理 问题 评估 依据 护理 措施 1.给予解释安慰,告知患者卧床休 息和患肢制动的重要性 2.密切观察患者病情,使患者产生 安全感 3.多和患者交流,了解患者心理变 化。 4.建立舒适的休息氛围,减少患者 恐惧心理 1.协助患者日常需要 2.每两小时协助患者变换体位一次 执 行 者 日期 时间 效果 评价 评 价 者 2018-3-6 19:35 与手术及 需要卧床 休息有关 庞 洁 净 张 媛 媛 焦虑 2018-3-7 17:00 患者焦虑症状较 前明显减轻 2018-3-6 19:35 自理 能力 低下 自理能力 评分为: 25分 B超提示: 右小腿肌 间静脉扩 张并血栓 形成前状 态 庞 洁 净 2018-3-7 17:00 患者的基本生活 可以得到满足 聂 莎 2018-3-9 10:00 有发 生血 栓的 危险 1.给予解释安慰 2.教会患者踝泵运动的方法 3.遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注 射 何 星 灵 2018-3-13 10:00 患者无血栓发生 成 颖 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第三部分 讨论问题 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 如何预防下肢深静脉血栓的形成? 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 病情观察 ? 患肢制动,不得剧烈运动 ? 每班观察双下肢肤色、温度、感觉、足背动脉搏动情况 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 指导运动 每天指导患者深呼吸10-20次/小时,增加膈肌运动,促 进血液回流 指导家属陪护给予按摩下肢腿部比目鱼肌和腓 肠肌,以增加腓肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用 ,加速下肢静脉的血液流速 每天鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背 屈运动,内、外翻运动,足踝的环转运动,每天3-4次 ,每次5-10分钟 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 饮食指导 病情许可者,指 导进食低脂、高 纤维易消化食物 低脂可以避免血 液粘稠度增高, 造成血液淤滞而 加重血栓的形成。 高纤维易消化饮 食可保持大便通 畅,避免因腹压 增高而影响下肢 静脉回流。 厚 德 博 爱 严格记录出入液 量,给予充足水 分供应,保证出 入平衡。 精 医 卓 越 落实机械预防 ? 该装置可以从踝关节关节充气和放气开始,依次充气到下肢近端。 ? 间歇充气压力泵不适用于充血性心力衰竭、肺水肿、下肢水肿、已产生下肢 深静脉血栓的、下肢局部皮肤异常的、下肢缺血性血管病、下肢严重畸形。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 健康照顾 舒适的环境:给患者一个安静、舒适、整洁的环境,保 持适宜的湿温度,以利于静脉回流。注意保温,室温应 保持在25℃左右。 体位的变化:对于自理能力评估完全依赖的患者,护士 帮助患者每两小时变换体位1-2次。因为体位不同,对 股静脉回流速度影响也不一样。 心理护理:因为药液输注时间比较长,患肢制动,长时 间躺在床上,生活自理能力降低,心理压力较大,在生 活中给予关怀,心理疏导,增加其自信心,使之能积极 配合治疗。 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 家人 支持 增加 信心 心理 护理 医患 沟通 生活 质量 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 谢谢聆听! 厚 德 博 爱 精 医 卓 越管家婆黑白报

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